Le réseau gérontologique GERONTIS (52)

 

 

 

 

Localisé à Bourbonne-Les-Bains en haute-Marne (52), le réseau gérontologique "GERONTIS" est l’un des 19 sites ayant participé à l’expérimentation nationale « Organisation d’un réseau gérontologique » menée par la MSA de 2000 à 2004 en partenariat avec la CNAMTS et la CANAM.

Depuis le 1^er janvier 2005, il constitue un réseau de santé indépendant.

 

Le réseau gérontologique GERONTIS est un réseau sanitaire et social dont l’objet est double :  

1)     retarder au maximum l’installation de la dépendance

2)     permettre le maintien à domicile du plus grand nombre de personnes âgées dépendantes ou fragiles, et ce, aussi longtemps que possible et dans les meilleures conditions.

Pour cela la mise en relation et la coordination des différents intervenants, travaillants tous en continuité et en collaboration les uns avec les autres auprès de la personne, sont primordiales.

La clé de voûte de cette organisation est le médecin généraliste.

Parce que c’est lui qui connaît le mieux son patient, dans une relation de proximité, il coordonne le réseau.

D’un point de vue économique, l’une des perspectives majeures des réseaux gérontologiques est de diminuer les hospitalisations car la prise en charge quotidienne prévient les épisodes aigus, l’état de santé global de personne étant évalué en permanence.

Les personnes âgées sont très attachées à leur cadre de vie et quand l’handicap, quel qu’il soit se présente, l’idée d’une hospitalisation est bien souvent difficile à accepter.

La prise en charge en réseau s’appuie sur les propres souhaits de celle-ci et sur une évaluation objective de ses besoins en soins, ainsi que de sa vie familiale, relationnelle et sociale.

Favoriser une prise en charge à domicile, c’est donc favoriser la vie.

Le maintien à domicile de ces patients est rendu possible grâce à la richesse des moyens humains et matériels mis à leur disposition.

Tout au long de la journée, il faut équilibrer le rôle de chacun afin que la personne soit toujours en sécurité :

-         portage des repas,

-         soins de nursing,

-         rééducation,

-         téléalarme,

-         aide ménagère…

 

Un secrétariat unique veille :

·        à l’organisation du bilan initial, à l’information de la personne âgée et de sa famille et diffuse les informations aux professionnels de santé.

·        à planifier et organiser le déroulement du bilan gériatrique et d’en définir les différents outils d’évaluation.

·        à l’organisation des réunions de coordination et de réévaluation

·        au suivi des dossiers…

 

Les caisses d’assurances maladie concernées

Il s’agit des caisses locales d’assurance maladie visées par l’article 5 de l’arrêté du 30 mars 2000 et ayant adhéré à la convention locale « maintient à domicile des personnes âgées dépendantes »

 

La population concernée

 

la population concernée est constituée :

-         des assurés ou de leurs ayants droit âgés d’au moins 60 ans (à partir de la date anniversaire)

-         médecin généraliste adhérents au réseau

-         appartenant aux groupes GIR 1, 2, 3, 4,

-         domicilié dans le ressort géographique des cantons suivants :

 

·        Bourbonne les Bains,

·        Bourmont,

·        Clefmont,

·        Fayl la Forêt ,

·        Laferté sur Amance,

·        Neuilly l’Evèque,

·        Terre Natale,

·        Val de Meuse,

 

 

Les assurés ou leurs ayants droit concernés doivent répondre à ces quatre critères.

Les personnes âgées concernées ne sont pas nécessairement à leur domicile lors de la demande d’adhésion au réseau, elles peuvent en effet être placées en établissement ou hospitalisées au moment de cette demande.

 

 

Les autres partenaires

Il s’agit des collectivités locales, des associations et institutions publiques ou privées qui proposent des services pour le maintien à domicile…

En outre dans la limite d’un plafond de 275 euros par trimestre et en fonction de ses besoins, la personne âgée bénéficie de la prise en charge des produits, matériels et accessoires utilisés dans le cadre du maintien à domicile, sur prescription du médecin traitant et présentation de la facture du pharmacien ou du fournisseur.

 

 

Les acteurs de santé concernés.

 

Les acteurs de santé concernés et adhérents au réseau sont à titre principal :

les médecins généralistes, les infirmières et les masseurs kinésithérapeutes pour qui un acte d’engagement est demandé.

La prise en charge sociale est placée sous la responsabilité d’une ou plusieurs assistantes sociales, pivot du réseau pour les prestations sociales.

 

En outre, l’hôpital de proximité, hôpital local constitue un acteur essentiel du réseau.

Les SSIAD constituent également des acteurs importants du réseau.

D’autres professionnels peuvent localement avoir choisi d’adhérer au réseau. Il s’agit notamment de médecins spécialistes, de pédicures, d’orthophonistes, de pharmaciens, de dentistes…

 

L’ensemble des professionnels de santé concernés doit avoir leur cabinet dans le ressort géographique du site.

Toutefois et s’agissant des professionnels, il est possible à titre dérogatoire d’accepter qu’ils soient hors zone sous deux conditions :

1)     que le professionnel concerné ait adhéré à l’association gestionnaire du réseau (Gérontis)

2)     que le patient soit domicilié dans une commune des cantons de  Bourbonne les Bains, Bourmont, Clefmont,  Fayl la Forêt , Laferté sur Amance, , Neuilly l’Evèque, Terre Natale, Val de Meuse,.

 

Les relations avec les professionnels concernés, le personnel de l’hôpital, avec le médecin-conseil et les services des différentes caisses d’assurance maladie sont régulières et fréquentes pour la mise en place des soins et besoins de la personne âgée.

 

Repérage des besoins de la personne âgée :

 

1) La personne âgée rencontre une infirmière ou un médecin (à domicile ou à l’hôpital local) qui effectuent différents bilans pour évaluer :

·        l’état de santé, les potentialités et les besoins de la personne âgée 

·        évaluation de la douleur, autonomie pour la toilette, l’habillage, l’alimentation, évaluation de l’équilibre, de la marche, aptitude à actionner un verrou, à tourner une clé dans une serrure, à utiliser un interrupteur…

 

2)     Le travailleur social, quant à lui, réalise un bilan social en se rendant au domicile de la personne âgée : l’évaluation de la situation est effectuée sur le lieu de vie de la personne âgée, en sa présence et éventuellement avec l’entourage.

Le volet social précise :

·        les besoins financiers,

·        le soutien de l’entourage,

·         les démarches administratives à engager

·        ou encore l’aménagement du domicile.

 

 

Il s’agit de repérer :

·        l’environnement de la personne

(Avec qui vit-elle ? Est-elle en contact avec sa famille, son voisinage? L’aident-ils au quotidien ? La personne âgée participe-t-elle à des activités extérieures ?)

·        de connaître ses conditions de logement (localisation, isolement, accessibilité depuis l’extérieur, adaptation des locaux aux besoins de la personne),

·        de faire le point sur ses ressources, sur les aides techniques et professionnelles dont elle dispose avant son entrée dans le réseau, d’évaluer son autonomie, de prendre en compte ses difficultés, ses besoins…

 

A l’issue de ces observations et de l’expression des points de vue de la personne et de son entourage, le travailleur social pourra cerner précisément les moments et les tâches particulièrement difficiles à assumer par la personne âgée et proposer un plan d’intervention social.

 

3) Sur la base de l’évaluation médicale et du rapport social, une réunion de coordination est organisée dans les locaux de l’association, au cabinet du médecin coordinateur ou au domicile de la personne âgée :

 

cette rencontre est l’occasion de proposer un plan d’intervention complet, précisant le rôle de chacun des intervenants, la durée et périodicité de leur intervention, les tâches effectuées.

 

Une réunion de réévaluation doit ensuite être organisée, au moins une à deux fois par an, afin de prendre en compte les nouvelles données médicales et sociales susceptibles de modifier la conduite à tenir vis-à-vis de la personne âgée.

 

 

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